Küçük kan damarlarında hasar olarak tanımlanan mikroanjiyopati, çeşitli patolojilerde gözlenir. Diyabet (diyabetik mikroanjiyopati) veya trombotik mikroanjiyopati sendromu ile ilişkili olmasına bağlı olarak çok değişken sonuçlarla farklı organlarda acıya neden olabilir. Organ yetmezlikleri (körlük, böbrek yetmezliği, çoklu organ hasarı vb.) en ciddi vakalarda ve tedavinin gecikmesi veya başarısız olması durumunda görülür.

Tanım

Mikroanjiyopati, küçük kan damarlarına ve daha özel olarak organları besleyen arteriyollere ve arteriolar kılcal damarlara verilen hasar olarak tanımlanır. Farklı koşullar altında ortaya çıkabilir:

• Diyabetik mikroanjiyopati, tip 1 veya 2 diyabetin bir komplikasyonudur. Damarlardaki hasar genellikle gözde (retinopati), böbrekte (nefropati) veya sinirde (nöropati) bulunur. Bu nedenle körlüğe, böbrek yetmezliğine ve hatta sinir hasarına kadar görme hasarına neden olabilir.
• Trombotik mikroanjiyopati, küçük damarların kan pıhtıları tarafından bloke edildiği (kan trombosit kümelerinin oluşumu) bir grup hastalığın bir bileşenidir. Kan anormallikleri (düşük trombosit ve kırmızı kan hücresi seviyeleri) ve böbrek, beyin, bağırsak veya kalp gibi bir veya daha fazla organın yetmezliği ile ilişkili çeşitli sendromlarda kendini gösterir. En klasik formlar trombotik trombositopenik purpura veya Moschowitz sendromu ve hemolitik üremik sendromdur. 

Bilgiler

Diyabetik mikroanjiyopati

Diyabetik mikroanjiyopati, damarlarda hasara neden olan kronik hiperglisemiden kaynaklanır. Bu lezyonlar geç ortaya çıkar ve tanı genellikle 10 ila 20 yıllık hastalık progresyonundan sonra konur. Kan şekeri ilaçlar tarafından zayıf bir şekilde kontrol edildiğinde (glise hemoglobin veya HbA1c çok yüksek) bunlar daha da erkendir.

Diyabetik retinopatide, aşırı glikoz öncelikle damarların lokalize mikro oklüzyonlarına yol açar. Damarların küçük genişlemeleri daha sonra yukarı akışta (mikroanevrizmalar) oluşturulur ve küçük kanamalara (punktiform retinal kanamalar) yol açar. Kan damarlarına verilen bu hasar, iskemik alanlar olarak adlandırılan yetersiz sulanan retina bölgelerinin ortaya çıkmasına neden olur. Bir sonraki aşamada, retina yüzeyinde anarşik bir şekilde yeni anormal damarlar (neovseller) çoğalır. Şiddetli formlarda, bu proliferatif retinopati körlüğe neden olur.

Diyabetik nefropatide, mikroanjiyopati, böbreğin glomerüllerini besleyen damarlarda, kanı filtrelemeye adanmış yapılarda lezyonlara neden olur. Zayıflamış damar duvarları ve yetersiz sulama sonuçta böbrek fonksiyonunu bozar.

Diyabetik nöropatide, aşırı şeker nedeniyle sinir liflerinde doğrudan hasar ile birlikte mikroanjiyopatiden kaynaklanan sinir hasarı. Kasları kontrol eden ve duyuları ileten periferik sinirleri veya iç organların işleyişini kontrol eden otonom sinir sistemindeki sinirleri etkileyebilirler.

Mikroanjiyopati trombotik

Trombotik mikroanjiopati terimi, ortak noktalarına rağmen çok farklı mekanizmalara sahip, nedenleri her zaman bilinmeyen hastalıkları ifade eder.

Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP) çoğunlukla otoimmün kökenlidir. Vücut, normalde kandaki trombositlerin birikmesini önleyen ADAMTS13 adlı bir enzimin işlevini bloke eden antikorlar üretir. 

Nadir durumlarda, kalıtsal mutasyonlara bağlı kalıcı bir ADAMTS13 eksikliği vardır.

Hemolitik üremik sendrom (HUS), vakaların büyük çoğunluğunda bir enfeksiyondan kaynaklanır. Suçlanan farklı bakteri suşları, damarlara saldıran shigatoksin adı verilen bir toksin salgılar. Ancak kansere, HIV enfeksiyonuna, kemik iliği nakline veya belirli ilaçların, özellikle kanser önleyici ilaçların alınmasına bağlı kalıtsal HÜS'ler de vardır.

tanı

Mikroanjiyopati tanısı öncelikle klinik muayeneye dayanır. Doktor, meydana geldiği duruma ve semptomlara bağlı olarak çeşitli muayeneler yapabilir, örneğin:

• diyabetik retinopatiyi saptamak ve izlemek için fundus veya anjiyografi,
• idrarda mikro-albümin tayini; böbrek fonksiyonunu izlemek için kanda veya idrarda kreatinin testi,
• kandaki düşük trombosit ve kırmızı kan hücrelerini kontrol etmek için kan sayımı,
• enfeksiyon arama,
• beyin hasarı için görüntüleme (MRI)

İlgili insanlar

Diyabetik mikroanjiyopatiler nispeten yaygındır. Şeker hastalarının yaklaşık %30 ila %40'ı farklı aşamalarda retinopatiye veya Fransa'da yaklaşık bir milyon kişiye sahiptir. Sanayileşmiş ülkelerde 50 yaşından önce körlüğün önde gelen nedenidir. Diyabet aynı zamanda Avrupa'da son dönem böbrek hastalığının önde gelen nedenidir (%12 ila %30) ve artan sayıda tip 2 diyabet hastası diyaliz tedavisi gerektirir.

Trombotik mikroanjiyopatiler çok daha az yaygındır:

• PPT sıklığının, kadın ağırlıklı olmak üzere, yılda milyon kişi başına 5 ila 10 yeni vaka olduğu tahmin edilmektedir (3 kadın, 2 erkekten etkilenmektedir). Çocuklarda ve yenidoğanlarda gözlenen kalıtsal PTT, Fransa'da sadece birkaç düzine vaka tespit edilmiş, çok nadir görülen bir trombotik mikroanjiyopati şeklidir.
• SHU'ların frekansı, PPT'ninkiyle aynı sıradadır. Fransa'da çocuklar kendilerinden sorumlu olan enfeksiyonların ana hedefleridir, yetişkinlerde HÜS daha sık seyahat sırasında (özellikle dizanteri etkeni tarafından) bulaşan enfeksiyonlara bağlıdır.

Risk faktörleri

Diyabetik mikroanjiyopati riski genetik faktörlerle artabilir. Arteriyel hipertansiyon ve daha genel olarak kardiyovasküler risk faktörleri (fazla kilo, artmış kan lipid seviyeleri, sigara), ağırlaştırıcı faktörler olabilir.

PPT hamilelik tarafından teşvik edilebilir.

Diyabetik mikroanjiyopati

Diyabetik mikroanjiyopatinin belirtileri sinsice belirir. Evrim, komplikasyonların ortaya çıkmasına kadar sessizdir:

• retinopatiye bağlı görme bozuklukları,
• yorgunluk, idrar sorunları, yüksek tansiyon, kilo kaybı, uyku bozuklukları, kramplar, kaşıntı vb. böbrek yetmezliği durumunda,
• periferik nöropatiler için ağrı, uyuşma, halsizlik, yanma veya karıncalanma hissi; diyabetik ayak: yüksek ampütasyon riski ile ayağın derin dokularında enfeksiyon, ülserasyon veya tahribat; nöropati otonom sinir sistemini etkilediğinde cinsel sorunlar, sindirim, idrar veya kalp rahatsızlıkları…

Mikroanjiyopati trombotik

Semptomlar çeşitlidir ve çoğunlukla başlangıçlıdır.

PTT'deki kan trombositlerinin (trombositopeni) seviyesinin çökmesi, ciltte kırmızı lekelerin (purpura) ortaya çıkması ile ifade edilen kanamaya neden olur.

Düşük kırmızı kan hücresi sayımı ile ilişkili anemi, şiddetli yorgunluk ve nefes darlığı olarak kendini gösterebilir.

Organ ağrısı büyük ölçüde değişir, ancak genellikle önemlidir. Şiddetli vakalarda hemen görme azalması, uzuvlarda bozulma, nörolojik (konfüzyon, koma vb.), kalp veya sindirim bozuklukları vb. olabilir. Böbrek tutulumu PTT'de genellikle orta düzeydeyken HÜS'de şiddetli olabilir. HÜS'den sorumlu bakteriler bazen kanlı ishalin de nedenidir.

Diyabetik mikroanjiyopati tedavisi

Diyabet tıbbi tedavisi

Diyabetin tıbbi tedavisi, mikroanjiyopatinin başlamasını geciktirmeyi ve damarlardaki hasarın sonuçlarını sınırlamayı mümkün kılar. Hijyenik ve diyet önlemlerine (uygun diyet, fiziksel aktivite, kilo kaybı, tütünden kaçınma vb.), kan şekeri seviyesinin izlenmesine ve uygun bir ilaç tedavisinin (anti-diyabetik ilaçlar veya insülin) oluşturulmasına dayanır.

Diyabetik retinopatilerin yönetimi

Göz doktoru, ilerlemelerini önlemek için retinanın erken lezyonlarını hedefleyen lazer fotokoagülasyon tedavisi önerebilir.

Daha ileri bir aşamada pan-retinal fotokoagülasyon (PPR) düşünülmelidir. Lazer tedavisi daha sonra merkezi görüşten sorumlu makula hariç tüm retinayı ilgilendirir.

Şiddetli formlarda, bazen cerrahi tedavi gereklidir.

Diyabetik nefropatilerin yönetimi

Son dönem böbrek hastalığı aşamasında, böbrek fonksiyon bozukluğunu ya diyaliz yoluyla ya da böbrek nakline (nakil) başvurarak telafi etmek gerekir.

Diyabetik nöropatilerin yönetimi

Nöropatik ağrıyla savaşmak için farklı ilaç sınıfları (antiepileptikler, antikonvülsanlar, trisiklik antidepresanlar, opioid analjezikler) kullanılabilir. Bulantı veya kusma, geçiş bozuklukları, mesane sorunları vb. durumlarda semptomatik tedaviler sunulacaktır.

Mikroanjiyopati trombotik

Trombotik mikroanjiyopati genellikle yoğun bakım ünitesinde acil tedavi kurulmasını haklı çıkarır. Uzun bir süre, uygun tedavi olmadığı ve teşhisin yetersiz kaldığı için prognoz oldukça karamsardı. Ancak ilerlemeler kaydedildi ve şimdi birçok durumda iyileşmeye izin veriyor.

Trombotik mikroanjiyopatinin tıbbi tedavisi

Esas olarak plazma değişimlerine dayanır: hastanın plazmasını gönüllü bir donörden alınan plazma ile değiştirmek için bir makine kullanılır. Bu tedavi, PTT'de eksik olan ADAMTS13 proteininin sağlanmasını mümkün kılar, aynı zamanda hastanın kanını otoantikorlardan (otoimmün kaynaklı HUS) ve pıhtı oluşumunu destekleyen proteinlerden arındırır.

Bir shigatoksin ile ilişkili HÜS'den mustarip çocuklarda, plazma değişimine gerek kalmadan sonuç genellikle olumludur. Diğer durumlarda, trombosit sayısı normale dönene kadar plazma değişimleri tekrarlanmalıdır. Oldukça etkilidirler, ancak komplikasyon riskleri sunabilirler: enfeksiyonlar, trombozlar, alerjik reaksiyonlar…

Genellikle diğer tedavilerle ilişkilendirilirler: kortikosteroidler, antiplatelet ilaçlar, monoklonal antikorlar, vb.

Enfeksiyonların antibiyotiklerle tedavisi bireyselleştirilmelidir.

İlişkili semptomların yönetimi 

Acil hastaneye yatış sırasında resüsitasyon önlemleri gerekli olabilir. Nörolojik veya kardiyolojik semptomların oluşumu yakından izlenir.

Uzun vadede, bazen böbrek yetmezliği gibi sekeller gözlenir ve bu da terapötik yönetimi haklı çıkarır.

Kan şekerinin normalleşmesi ve risk faktörleriyle mücadele, diyabetik mikroanjiopatilerin tek önlenmesidir. Gözlerin ve böbrek fonksiyonunun düzenli olarak izlenmesi ile birleştirilmelidir.

Antihipertansif ilaçların böbrek üzerinde koruyucu etkisi vardır. Diyet protein alımının azaltılması da tavsiye edilir. Böbrek için toksik olan bazı ilaçlardan kaçınılmalıdır.

Trombotik mikroanjiyopatilerin önlenmesi mümkün değildir, ancak özellikle TTP'li kişilerde nüksleri önlemek için düzenli izleme gerekli olabilir.