Yumurtalık uyarımı, adından da anlaşılacağı gibi kaliteli yumurtlama elde etmek için yumurtalıkların uyarılmasını amaçlayan hormonal bir tedavidir. Bu aslında mekanizmaları endikasyonlara göre farklılık gösteren, ancak amacı aynı olan farklı protokolleri kapsar: gebelik elde etmek. Yumurtalık stimülasyonu tek başına reçete edilebilir veya özellikle tüp bebek (IVF) bağlamında bir ART protokolünün parçası olabilir.

Şematik olarak, iki durum vardır:

Basit yumurtlama indüksiyon tedavisi, örneğin aşırı kilo veya obezite, nedeni bilinmeyen polikistik over sendromu (PCOS) nedeniyle yumurtlama bozuklukları (disovülasyon veya anovulasyon) durumunda reçete edilir.

ART protokolünün bir parçası olarak yumurtalık stimülasyonu :

• intrauterin tohumlama (IUU): yumurtlamanın uyarılması (bu durumda hafif), yumurtlama anının programlanmasını ve böylece spermin (önceden toplanmış ve hazırlanmış) doğru zamanda bırakılmasını mümkün kılar. serviks, rahim ağzı. Stimülasyon ayrıca iki folikülün büyümesini mümkün kılar ve böylece suni tohumlamanın başarı şansını arttırır.
• İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonlu IVF veya IVF (ICSI): Uyarının amacı, daha sonra foliküler ponksiyon sırasında birkaç folikül alabilmek için daha fazla sayıda olgun oositi olgunlaştırmak ve böylece iyi kalite elde etme şansını arttırmaktır. IVF ile embriyolar.

Endikasyonlara bağlı olarak farklı moleküller kullanan, değişen uzunlukta farklı protokoller vardır. Etkili olmak ve yan etkilerden kaçınmak için yumurtalık stimülasyon tedavisi gerçekten de kişiselleştirilmiştir.

Sözde "basit" yumurtlama indüksiyonu

Amacı, bir veya iki olgun oosit üretimini elde etmek için foliküler büyümeyi teşvik etmektir. Hastaya, yaşına, endikasyona ve ayrıca uygulayıcıların uygulamalarına bağlı olarak farklı tedaviler kullanılır:

• anti-östrojenler: oral olarak uygulandığında, klomifen sitrat hipotalamustaki östrojen reseptörlerini bloke ederek etki eder, bu da GnRH sekresyonunda bir artışa yol açar, bu da FSH ve ardından LH seviyesini yükseltir. Yüksek orijinli (hipotalamus) dışındaki yumurtlama kaynaklı kısırlık durumlarında ilk basamak tedavidir. Farklı protokoller vardır ancak klasik tedavi siklusun 5. veya 3. gününden itibaren 5 gün alınmasına dayanır (1);
• gonadotropinler : FSH, LH, FSH + LH veya idrar gonadotropinleri (HMG). Foliküler faz sırasında subkutan yolla günlük olarak uygulanan FSH, oositlerin büyümesini teşvik etmeyi amaçlar. Bu tedavinin özelliği: Sadece yumurtalık tarafından hazırlanan folikül grubu uyarılır. Bu nedenle bu tedavi, yeterince büyük bir folikül kohortu olan kadınlar için ayrılmıştır. Daha sonra, genellikle dejenerasyona doğru çok hızlı gelişen folikülleri olgunlaşmaya getirmek için bir destek verecektir. Aynı zamanda IVF'nin yukarısında kullanılan bu tür bir tedavidir. Şu anda 3 tip FSH vardır: saflaştırılmış idrar FSH, rekombinant FSH (genetik mühendisliği tarafından üretilir) ve uzun süreli aktiviteye sahip FSU (sadece IVF'nin yukarısında kullanılır). Üriner gonadotropinler (HMG'ler) bazen rekombinant FSH yerine kullanılır. LH genellikle FSH ile kombinasyon halinde, özellikle LH eksikliği olan hastalarda kullanılır.
• GnRH pompası yüksek orijinli (hipotalamus) anovülasyonu olan kadınlar için ayrılmıştır. Ağır ve pahalı bir cihaz, FSH ve LH salgılanmasını uyarmak için GnRH'nin etkisini taklit eden gonadorelin asetat uygulamasına dayanmaktadır.
• metformin genellikle diyabet tedavisinde kullanılır, ancak bazen PKOS veya fazla kilolu/obezite olan kadınlarda yumurtalık hiperstimülasyonunu önlemek için yumurtlama indükleyicisi olarak kullanılır (2).

Tedavinin etkinliğini değerlendirmek, hiperstimülasyon ve çoğul gebelik riskini sınırlamak için, süre boyunca ultrason (büyüyen foliküllerin sayısını ve boyutunu değerlendirmek için) ve hormon tahlilleri (LH, estradiol, progesteron) ile yumurtlama izlemesi yapılır. protokolün.

Yumurtlama sırasında cinsel ilişki planlanır.

ART bağlamında yumurtalık uyarımı

IVF veya suni tohumlama AMP protokolünün bir parçası olarak yumurtalık stimülasyonu gerçekleştiğinde, tedavi 3 aşamada gerçekleşir:

• engelleme aşaması : hipofiz bezini bloke eden GnRH agonistleri veya GnRH antagonistleri sayesinde yumurtalıklar “dinlenir”;
• yumurtalık stimülasyon aşaması : Foliküler büyümeyi uyarmak için gonadotropin tedavisi verilir. Yumurtlama izleme, tedaviye doğru yanıtın ve folikül büyümesinin izlenmesini sağlar;
• yumurtlamanın başlangıcı : ultrason olgun foliküller gösterdiğinde (ortalama 14 ila 20 mm çapında), yumurtlama şunlardan biri ile tetiklenir:
  • idrar (kas içi) veya rekombinant (deri altı) HCG (koryonik gonadotropin) enjeksiyonu;
  • bir rekombinant LH enjeksiyonu. Daha pahalı, hiperstimülasyon riski taşıyan kadınlar için ayrılmıştır.

Hormonal tetiklemeden 36 saat sonra yumurtlama gerçekleşir. Daha sonra foliküler ponksiyon gerçekleşir.

Luteal fazın destekleyici tedavisi

Endometriyumun kalitesini iyileştirmek ve embriyonun implantasyonunu desteklemek için, luteal faz sırasında (döngünün ikinci kısmı, yumurtlamadan sonra), progesteron veya türevlerine dayalı tedavi önerilebilir: dihidrogesteron (oral) veya mikronize progesteron (oral veya vajinal).

Yumurtalık stimülasyon tedavilerinin ana komplikasyonu yumurtalık hiperstimülasyon sendromu (OHSS). Vücut, hormonal tedaviye çok güçlü yanıt verir ve bu da değişen şiddette çeşitli klinik ve biyolojik belirtilere neden olur: rahatsızlık, ağrı, mide bulantısı, şişmiş karın, yumurtalık hacminde artış, nefes darlığı, az ya da çok ciddi biyolojik anormallikler (artmış hematokrit, yüksek kreatinin, yüksek karaciğer enzimleri vb.), hızlı kilo alımı ve en ağır vakalarda akut solunum sıkıntısı sendromu ve akut böbrek yetmezliği (3).

Venöz veya arteriyel tromboz bazen şiddetli OHSS'nin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Risk faktörleri bilinmektedir:

• polikistik över sendromu
• düşük vücut kitle indeksi
• 30 yaşından küçük bir yaş
• çok sayıda folikül
• özellikle bir agonist kullanırken yüksek konsantrasyonda estradiol
• hamileliğin başlangıcı (4).

Kişiselleştirilmiş bir yumurtalık stimülasyon protokolü, şiddetli OHSS riskini azaltmaya yardımcı olur. Bazı durumlarda, önleyici antikoagülan tedavi reçete edilebilir.

Klomifen sitrat ile tedavi, tedavinin kesilmesini gerektirecek göz bozukluklarının ortaya çıkmasına neden olabilir (vakaların %2'si). Ayrıca anovulatuar hastalarda çoğul gebelik riskini %8, idiyopatik infertilite tedavisi gören hastalarda ise %2,6 ila 7,4 oranında artırır (5).

İki epidemiyolojik çalışmada, klomifen sitrat da dahil olmak üzere yumurtlama indükleyicileri ile tedavi edilen hastalarda kanserli tümör riskinde artış kaydedilmiştir, ancak aşağıdaki çalışmaların çoğu bir neden-sonuç ilişkisini doğrulamamıştır (6).

IVF protokolünün bir parçası olarak yumurtalık stimülasyonu uygulanan 25'ten fazla hastayı içeren OMEGA çalışması, 000 yıldan fazla takipten sonra, yumurtalık stimülasyonu durumunda meme kanseri riskinin olmadığı sonucuna varmıştır. (20).